Лучше кесарево или естественные роды?

Повторное оперативное родоразрешение

Выбор между очередным кесаревым и обычными родами зависит от причин для операции в первый раз, которые могут быть:

• абсолютными (связаны с анатомией матери: узкий таз, патологии внутренних органов, опухоли в малом тазу и другие);
• относительными (сложности именно данной беременности: неправильное положение плода, переношенная или замершая беременность и т. д.).

Решающее значение играет и состояние тканей в районе разреза детородного органа. Повторная операция неизбежна при:

• несостоятельности рубца (на месте шва образовались преимущественно соединительные волокна);
• двух и более кесаревых в прошлом;
• прикреплении плаценты в области, где был произведён разрез матки;
• разрезе матки корпоральным (классическим) способом.

Естественные роды возможны только если при кесаревом на матки был выполнен низкий горизонтальный разрез

Положительные и отрицательные стороны повторной операции

Хотя в идеале женщина должна стремится к рождению ребёнка естественным путём, повторное кесарево сечение имеет свои плюсы. При неуверенности будущей мамы в своих силах, боязни боли или осложнений, операция позволяет произвести малыша на свет без излишнего эмоционального и психологического напряжения. Кроме того, оперативное вмешательство — нередко спасение для тех, кому противопоказано вагинальное родоразрешение. К минусам относят:

• сложность проведения операции. После первого раза на матке остаётся рубец и спайки, которые усложняют задачу врача;
• невозможность классических родов в будущем;
• высокую вероятность развития осложнений.

После повторного кесарева сечения рожать естественным путём нельзя

Какие проблемы могут возникнуть после повторного кесарева сечения, как с ними бороться

Врачи часто не говорят о рисках, связанных с повторным кесаревым. Но женщина должна быть с ними ознакомлена, чтобы осознанно принять ответственное решение:

1. Инфекционные осложнения. Абдоминальное родоразрешение — это хирургия, и хотя уровень медицины в мире достаточно высок, опасность инфицирования при проведении операции остаётся. Особенно подвержены ей крупные женщины.
2. Большой уровень кровопотери. Этот показатель в два раза выше, чем при естественных родах, и он увеличивается при каждом повтором оперативном вмешательстве. А анемия, развившаяся в результате кесарева, отрицательно сказывается на лактации.
3. Проблемы со здоровьем, вызванные анестезией и другими факторами. После операции часто наблюдается жар, страдает пищеварительная система, возрастает риск тромбообразоования, есть вероятность повторно попасть в больницу в течение 8 недель после операции. А при использовании эпидурального обезболивания иногда происходит паралич.
4. Неприятные ощущения в области разреза. Онемение, покалывание и боль могут наблюдаться даже спустя несколько лет после операции.
5. Длительное восстановление. Шов на животе затрудняет движения, что приносит трудности при уходе за новорождённым.
6. Сложности с грудным вскармливанием. Наладить лактацию после второго кесарева будет легче, если женщина приложила усилия и первенца кормила своим молоком.
7. Возможные последствия для здоровья ребёнка. Дети, появившиеся на свет методом кесарева сечения, часто страдают от проблем с дыхательными путями.
8. Опасность при последующих беременностях и родах. После повторного КС большинство специалистов считает невозможными классические роды в будущем. Каждая новая операция оставляет рубец на матке, поэтому увеличивается риск её разрыва, если женщина планирует в будущем снова стать матерью. Также повышается вероятность предлежания и преждевременной отслойки плаценты, внематочной беременности.

При выборе между естественными родами и кесаревым сечением врач должен рассказать пациентке об опасностях как первого способа родоразрешения, так и второго. А для снижения существующих рисков необходимо заранее готовиться к материнству, обсудить все волнующие моменты с акушером-гинекологом, который будет помогать малышу появиться на свет.

Когда назначается и проводится кесарево сечение?

Хирургическое родоразрешение может быть плановым и экстренным. Плановое кесарево дает лучшие результаты в плане отдаленных последствий для матери. Связано это с хорошей подготовкой, возможностью предупредить вероятные осложнения. Результаты при планово проведенных операциях значительно лучше, чем при экстренных.

Предоперационная подготовка заключается в создании комфортных психических условий, предупреждение невротических реакций, профилактике послеоперационных трудностей. Накануне операции женщина выполняет гигиенические процедуры, очищает кишечник. С вечера ограничивается прием пищи, перед операцией вводят лекарства, способствующие снижению страха, боли.

При экстренном вмешательстве делают местную гигиеническую обработку, промывают желудок, предупреждают риск дыхательных расстройств.

Проводится кесарево сечение под наркозом, в основном ингаляционном или с перидуральной анестезией.

• Плановое кесарево. Назначается заранее по показаниям, дата выбирается врачом в соответствии с результатами обследований, определения ПДР, анамнеза жизни и беременности. Как правило, госпитализация в роддом проходит за 1-2 дня до операции, в это время сдаются необходимые анализы, проводится подготовка к анестезиологии, подписываются необходимые документы, в том числе информированное согласие пациентки. В зависимости от причин КС может быть проведено на 38-39 неделе или после появления схваток. Продолжительность операции 45-60 минут, ребенок появляется на свет в первой ее половине.
• Внеплановое или КС по экстренным показаниям. На долю таких вмешательств приходится большая часть хирургического родовспоможения. Самая частая причина их — внезапно развившееся ухудшение состояния плода.

Восстановление после наркоза

В наше время женщина может сама выбрать вид наркоза, которым её будут обезболивать

Однако, врачи также обращают внимание на такие факторы, при выборе способа анестезии:

• состояние беременной женщины;
• состояние плода;
• плановость операции;
• безопасность препаратов для матери и ребёнка;
• наличие квалифицированного специалиста.

Общий

Этот метод чаще всего применяется в экстренных ситуациях, так как для его введения требуется меньше времени. Сперва женщине внутривенно вводят «предварительный наркоз». В трахею вводится трубка, по которой поступает смесь кислорода и наркозного газа, вводят препарат, который расслабляет мышцы и матку, после чего начинается сама операция.

Показания к использованию общего наркоза:

• экстренное проведение сечения;
• при поперечном, косом положении плода;
• отказ от региональной анестезии;
• при выпадении пуповины;
• при наличии противопоказаний для эпидуральной анестезии.

Противопоказаний у общей анестезии практически нет, однако, имеется ряд осложнений или побочных эффектов:

• головная боль, головокружение;
• кашель и боль в горле из-за трубки;
• тошнота, боль в мышцах;
• аллергические реакции, инфекции дыхательных путей.

На ребёнка общий наркоз оказывает большее влияние, чем эпидуральная анестезия:

• возможно токсическое воздействие на мозг, развитие перинатальной энцефалопатии;
• вялость, сонливость.

Спинальный

Данный способ анестезии применяется при плановой операции, но иногда и при экстренной, если в запасе имеется 10-15 минут времени. Спинальная анестезия имеет ряд преимуществ:

препараты, которые используются для этой анестезии, не оказывают влияния на ребёнка;
доза анестетика вводится небольшая, за счет чего снижается риск токсического отравления при случайном его попадании в кровь;
анестетик действует очень быстро, что важно, так как при действии лекарства у женщины падает давление в нижней части тела, что приводит к кислородному голоданию, а значит ребёнка нужно доставать как можно быстрее;
мышцы тела полностью расслабляются;
уменьшается риск возникновения проблем с дыханием, так как женщина находится в сознании;
женщина сразу слышит первый крик своего ребёнка и может приложить его к груди.

Но имеются и недостатки:

• происходит резкое падение давления из-за чего его поднимают искусственно перед операцией, а раз давление поднимается у матери, то повышается оно и у ребёнка, что в последствии может отрицательно сказаться на его нервной системе;
• доза лекарства единоразовая и менять её нельзя, что свидетельствует о том, что при наличии каких-то осложнений, которые повысят длительность операции, пациентке придется вынести ещё и общий наркоз;
• возможны проявления головных болей.

Эпидуральный

Обезболивающее веществе вводят в позвоночный канал, в результате чего у женщины пропадает чувствительность в нижней части тела, но сознание её остается ясным. Чаще всего используют данный метод при плановых операциях, когда есть время на её подготовку. В экстренных ситуациях проблематично провести такую процедуру быстро.

У эпидуральной анестезии имеются противопоказания:

• воспаления кожи в местах прокола;
• болезни позвоночника;
• острые инфекционные заболевания;
• нарушения свертываемости крови;
• аллергия при непереносимости лекарств для анестезии;
• узкий таз и большой вес у ребёнка;
• в некоторых случаях рубец на матке;
• косое или поперечное размещение плода.

Возможно также развитие побочных эффектов и осложнений, которые встречаются гораздо чаще из-за большой дозы лекарства. Их наличие может зависеть от умений врача-анестезиолога, но чаще всего появляются следующие побочные эффекты:

• головная боль;
• дрожь в ногах;
• боль в спине.

У ребёнка может наблюдаться снижение сердечного ритма, гипоксия и нарушение дыхания. Но грамотный педиатр способен очень быстро справиться со всеми этими осложнениями.

Плюсы естественных родов после кесарева сечения

Естественные роды имеют много преимуществ по сравнению с хирургическими. Помимо чисто медицинских, есть и эмоциональные плюсы.

Со стороны матери

• Снижение риска развития осложнений после КС.
• Снижение риска чрезмерной потери крови.
• Уменьшение вероятности развития послеродовых инфекций.
• Отсутствие риска ятрогенных повреждений внутренних органов (кишечника, мочевыводящих путей).
• Быстрое восстановление женщины.
• Проще проходит ГВ.

Для ребенка:

• Уменьшаются риски нарушений дыхания.
• Исключаются осложнения в родах и после (переломы, травмы мягких тканей).
• Предотвращение операционных повреждений (переломы и т.д.)
• Ребенок рождается в сроки, когда его организм окончательно созрел и готов к рождению.

Показания для кесарева сечения

Рассуждая, что же лучше, следует помнить, что до изобретения этой операции самой частой причиной смерти женщин была смерть в родах. Кесарево сечение сохраняет жизнь матери и ребенку. И проводится строго по показаниям. Их разделяют на абсолютные и относительные.

К абсолютным показаниям относят:

• клинически узкий таз (ситуация возникает в родах, предугадать невозможно);
• отслойка или предлежание плаценты;
• угроза или уже начавшийся разрыв стенки матки;
• несостоятельный рубец тела матки;
• опухоли малого таза, мешающие продвижению ребенка по родовым путям;
• рак шейки матки у женщины;
• тяжелые разрывы шейки матки;
• преэклампсия, эклампсия:
• тяжелые соматические заболевания;
• варикоз вен малого таза, влагалища.

Существуют и относительные показания, при которых также решается вопрос об оперативном родоразрешении. Акушеры склоняются к КС при наличии двух и более состояний из списка:

• неправильное, поперечное положение плода;
• нарушение вставления и неправильное предлежание головки;
• многоплодная беременность;
• переношенная беременность;
• беременность после длительного периода бесплодия;
• тазовое предлежание плода;
• хроническое нарушение маточно-плацентарного кровотока;
• пороки развития женских половых органов;
• соматические заболевания, в том числе миопия.

Сравнивать, что же лучше – естественные роды или кесарево сечение, некорректно. Операция – вынужденная мера, спасающая жизнь матери и ребенку. Самостоятельные роды – это физиологический процесс, участники которого не защищены от травм и осложнений.

Как происходят естественные роды

Современные знания о моменте начала родов говорят о том, что инициатором «разрешения женщины от бремени» становится сам ребенок. Когда организм созревает, а плацента уже не может обеспечить кислородом и питательными веществами в нужном объеме, малыш выделяет в околоплодные воды специфический белок. Вещество стимулирует выработку окситоцина, начинаются сокращения матки.

Роды состоят из трех периодов. Во время первого мышечные волокна матки сокращаются, происходит раскрытие шейки. Во время второго ребенок проходит по родовым путям и непроизвольно совершает повороты. Он «группируется», прижимая ручки и ножки к телу. В движении малыш ощущает давление стенок родового канала и сам же воздействует на ткани матери. Во время этого периода возможна травматизация женщины (разрывы тканей промежности). Для ее предотвращения используют приемы защиты или хирургическое рассечение – эпизиотомия.

При физиологическом течении родов мама и малыш успевают приспособиться и «проходят» этот непростой путь без повреждений. В третьем периоде происходит рождение последа. Суммарно продолжительность естественных родов составляет 6-18 часов.

Раннее прикладывание к груди и совместное пребывание в палате становятся основой для налаживания грудного вскармливания и формирования прочной привязанности между матерью и малышом.

В ряде случаев роды действительно начинаются и завершаются через естественные пути, но возникающие в процессе сложности омрачают радостные воспоминания о встрече с ребенком и становятся причиной более длительного восстановления, лечения.

Естественные роды после кесарева сечения: в чем опасность

Естественные роды после кесарева сечения (КС) опасны разрывом матки при несостоятельном рубце. Определение показаний и противопоказаний происходит только врачом стационара после углубленного обследования роженицы.

Почему после кесарева нельзя рожать самой

После кесарева нельзя рожать самой только при наличии угрозы для здоровья матери и ребенка. К противопоказаниям для естественных родов относятся:

• больше двух рубцов на матке или 1, но на задней стенке;
• вертикальный разрез при кесаревом сечении;
• оперативное удаление миомы, особенно лапароскопическим методом;
• расположение плаценты (детского места) на рубце;
• тяжелый токсикоз второй половины беременности;
• заболевания женщины – высокая степень близорукости, гипертония, патологии сердца, почек, легких, сахарный диабет.

Со стороны плода ограничениями считают:

• вес от 3800 г;
• многоплодие;
• поперечное расположение;
• тазовое предлежание или другое, кроме головного.

Виды тазового предлежания плода

Кому разрешают рожать после кесарева

Условия, при которых женщине может быть рекомендовано рожать самостоятельно:

• неосложненное течение текущей беременности;
• доношенный срок, пузырь не вскрыт, шейка зрелая;
• у ребенка не выявлены заболевания;
• рубец поперечный и состоятельный (3-5 мм в ширину);
• от предыдущего кесарева прошло более 2 лет;
• возраст до 35 лет;
• были ранее влагалищные роды;
• первое кесарево назначено из-за слабости родовой деятельности, предлежание плаценты, многоплодия, а послеоперационный период прошел без осложнений.

Поперечный разрез при выполнении кесарева сечения

Роженица обязательно должна быть психологически полностью настроена на обычные роды, а в стационар иметь возможность обеспечить:

• наличие отделения анестезиологии;
• реанимационные палаты для роженицы и новорожденного;
• запас крови;
• в любой момент перейти на кесарево сечение (бригада врачей, оборудование для проведения операции, искусственной вентиляции легких);
• квалифицированных врачей-гинекологов, имеющих опыт родов с маточным рубцом.

После 2-х КС

После двух кесаревых сечений естественные роды не рекомендуются, хотя есть и единичные успешные случаи. Это объясняется нарушением сократимости матки в родах, неэффективными потугами рубцовой ткани, что требует медикаментозной стимуляции, а она категорически противопоказана.

Помимо наиболее серьезного осложнения – разрыва матки, есть и угроза для ребенка. Она проявляется в прекращении питания мозга, при невозможности провести очень быструю операцию наступает гибель плода. Поэтому большинству женщин назначается плановое оперативное родоразрешение.

После экстренного кесарева

После экстренного кесарева сечения нужна операция, так как оно проводится при помощи вертикального разреза передней брюшной стенки и матки. Сформированный рубец отличается грубой структурой, большой длиной. Одно из закономерных последствий полостной операции – спаечная болезнь. Все эти факторы существенно затрудняют роды обычным путем.

Статистика

По данным наблюдений 34 000 женщин после кесарева сечения, опубликованы такие результаты:

• желание родить обычным путем выразили 18 000, остальные выбрали операцию;
• из согласившихся на естественные роды они были успешными у 74%, а 26% уже в процессе родоразрешения пришлось пойти на повторное кесарево;
• разрыв матки обнаружен у 0,7% рожениц, 2 детей спасти не удалось, у семерых нашли нарушения функции головного мозга из-за прекращения питания через плаценту при осложненных родах;
• материнская смертность при влагалищном родоразрешении составляет 3 человека, при кесарево – 7 (больше на 0,04%).

Более крупное исследование доказало сопоставимые риски неблагоприятного исхода для матери и ребенка при обоих способах родов после кесарева.

Плюсы и минусы КС

Неоспоримое преимущество заключается в том, что женщина сможет родить долгожданного ребеночка, даже если деторождение естественным путем невозможно. Например, существует угроза смерти для одного или обоих.

Вторым аргументом «ЗА» можно отметить отсутствие разрывов и/или швов половых органов, исключается разрыв шейки матки и опущения органов мочеполовой системы.

Далее – фактор времени. В среднем, КС без осложнений занимает 20-40 минут. Также нет и схваток, вызывающих сильные боли.

Но, при всех достоинствах, такие роды имеют и ряд недостатков:

• неприятное самочувствие во время выхода из наркоза (слабость, головокружение, тошнота);
• специальный режим питания;
• ограничение физических нагрузок;
• невозможность сразу взять младенца на руки и начать кормление;
• необходимость послеоперационной реабилитации, возможно с применением антибиотиков;
• возможность возникновения осложнений.

Но главное – это психологический фактор. Многие женщины страдают из-за того, что не смогли сделать это сами. Также бытует мнение, что такие дети гораздо слабее рожденных естественным путем.

С эстетической точки зрения тоже не все гладко. После операции на животе остается шрам. С течением времени он станет менее заметен, однако полностью не сойдет (см. фото).

Показания к КС

1. Диспропорциональное несоответствие размеров ребенка (чаще головы) и тазовых размеров матери. В идеале, такая диспропорция должна быть определена еще до родов, но иногда этот факт обнаруживается только в процессе рождения. В таком случае проводится КС в родах.
2. Нарушения предлежания, то есть установка ребенка для родов к входу в малый таз не головой, а другой частью тела. Возможно ягодичное, поперечное, предлежание головкой вперед, но при этом в малом тазу ребенок фиксируется лобиком или лицом, асинклитическое вставление — голова внизу, но в малый таз не входит ничем.
3. Нарушения родовой деятельности, в частности затянувшийся I период, а при оказании медицинской помощи отсутствие результата. В этом случае КС также проводится в родах, поскольку предположить такой ход событий до них невозможно.
4. Выпадение пуповины и риск ее защемления. В родах ребенок живет и дышит пуповинной кровью. Если канатик выпадет, то тело малыша его пережмет, кровь перестанет поступать.
5. Предлежание плаценты: патологическое ее расположение, когда после раскрытия шейки, плацента отходит от стенки матки, перекрывает вход в зев и ограничивает поступление кислорода ребенку. Может сопровождаться кровотечениями с 30 недели.
6. Еще одна патология плаценты — ее отслойка, когда она отходит от матки слишком рано. Для плода это чревато кислородным голоданием, а для мамы кровотечением, болями. Также нередко становится причиной экстренного КС. Если отслойка происходит на последних сроках вынашивания, то женщине проводят кесарево. Однако часто это случается непосредственно во время родов, и тогда операция проводится по экстренным показаниям. Факторами риска являются курение, гипертоническая болезнь, заболевания сосудов матери.
7. Беременность более чем одним плодом повышает риск осложнений со стороны и матери и малышей. Поэтому кесарево при многоплодной беременности проводят чаще, чем при одноплодной.
8. Хронические болезни матери. Заболевания сердца, почек, сосудов, в том числе гипертоническая болезнь, астма, ХОБЛ, высокая миопия, патологии сетчатки и другие, которые могут стать причиной резкого ухудшения здоровья матери и/или ребенка непосредственно в родах — они требуют большой отдачи сил, вызывают стресс. Некоторые инфекции могут заразить ребенка при прохождении. КС — способ снизить риски в перечисленных случаях.
9. Болезни, нарушения развития плода. Если контрольные обследования, назначаемые непосредственно во время родов, указывают на страдание ребенка (нарушения работы сердца, снижение кровотока и т. п.), то кесарево помогает спасти ребенка. В случае уже диагностированных патологий, решение о КС принимается на основании данных обследований и текущих показателей.

Среди других показаний к КС стоит отметить:

• несостоятельность рубца после предшествующего кесарева;
• узкие размеры таза или его деформация вследствие заболеваний;
• опухоли, как половых органов, так и экстрагенитальные;
• миоматозные узлы;
• ранее проведенная пластика шейки, влагалища в т. ч. после разрывов;
• зачатие путем экстракорпорального оплодотворения, инсеминации при наличии других показаний;
• маловесный плод;
• осложненное течение беременности при бесплодии, переношенности;
• критическое состояние роженицы.   

Послеоперационный послеродовой период. Реабилитация женщины

То, как будет протекать восстановление после проведенного вмешательства, зависит от многих причин и объективных факторов, в том числе медицинских. Можно выделить три главных проблемы этого периода.

1. Боль. Болеть может рана, как, впрочем, и любой послеоперационный шов. К тому же, инволюция матки (ее обратное восстановление) после КС протекает, так же как и после обычных родов, поэтому не избежать болевых ощущений и по этой причине. Из-за того, что любая операция вызывает временное нарушение работы кишечника, будут беспокоить газы, которые могут стать причиной спазматических болей. Для решения этой проблемы будут назначены обезболивающие, симптоматические препараты, при необходимости антибиотики. Местное охлаждение (пузырь со льдом или гипотермический пакет) поможет справиться с болью в ране и матке, уменьшит отек.
2. Шов. Обычно он доставляет дискомфорт в течение 1-3 суток, а затем начинается заживление. Не стоит расстраиваться из-за непривычного цвета: красноватый или фиолетовый оттенок уйдут через несколько месяцев, шрам будет малозаметным. Если же разрез был косметическим, то он делается по линии роста волос, над лонным сочленением и там его не видно.
3. Метеоризм. Газы в большом количестве начинают образовываться из-за атонии (снижения нормального тонуса) кишечника. Они с трудом отходят, скапливаются, растягивают стенки кишечника, спазм вызывает боль, тошноту, чувство слабости. Как только режим будет расширен, разрешат вставать, работа кишечника наладится, метеоризм уменьшится. В эти дни лучше соблюдать диету, в которой не будет продуктов, усиливающих образование газов: ржаного хлеба, капусты, гороха, сладостей и т. п.

От: admin

Эта тема закрыта для публикации ответов.